Pflegefinanzierung: Rechnungsstellung an PatientInnen und Gemeinden

Im Sinne der Transparenz gegenüber den LeistungsbezügerInnen müssen gemäss § 20 des Pflegegesetzes die Spitex-Organisationen ihre Kosten der Langzeitpflege und der Akut- und Übergangspflege separat ausweisen, und zwar unterteilt nach Leistungskategorie (Abklärung/Beratung, Behandlungspflege, Grundpflege), Patientenbeteiligung und Anteil der öffentlichen Hand. Kassenpflichtiges Material (MiGeL) und hauswirtschaftliche Leistungen sind ebenfalls separat auszuweisen. Musterbeispiele dazu finden Sie hier:
Musterrechnung A
Musterrechnung B
Musterrechnung C
Musterrechnung D

Wenn Sie Leistungen für PatientInnen (z.B. Wochenaufenthalter oder Feriengäste) aus anderen Zürcher Gemeinden erbringen, müssen Sie der Wohngemeinde der betreffenden Person Rechnung stellen. Ihre Gemeinde bezahlt also in solchen Fällen nichts. In diesen Fällen gilt § 15 Abs. 2+3 des Pflegegesetzes. Der Beitrag der Gemeinde entspricht dem Anteil der öffentlichen Hand an den Pflegekosten, höchstens aber dem durch die Gesundheitsdirektion aktuell festgelegten Normdefizit.

Gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG gilt es seit dem 1. Januar 2019 für die Spitex Folgendes zu berücksichtigen:

Der versicherten Person dürfen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten

Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Im Kanton Zürich sind dies 10% oder Fr. 7.65 pro Tag. Die Kantone regeln die Restfinanzierung. Für die Festsetzung und Auszahlung der Restfinanzierung zuständig ist der Kanton, in dem die versicherte Person ihren Wohnsitz hat. Im Bereich der ambulanten Pflege gelten die Regeln der Restfinanzierung des Standortkantons des Leistungserbringers.

Im UVG-Bereich gibt es keine Restkostenfinanzierung, es handelt sich dabei um einen Vollkostentarif (obwohl dieser nicht kostendeckend ist, aber das ist ein anderes Thema...).

Gemäss Kreisschreiben der Gesundheitsdirektion Kanton Zürich vom 20. August 2021 (Normdefizite 2022) gewährt der Kanton bei UV/MV-Patienten ein Normdefizit zulasten der öffentlichen Hand (Gemeinde). Dies gilt jedoch ausschliesslich für Spitexleistungen im Kanton Zürich für Patienten mit Wohnsitz im Kanton Zürich. Für ausserkantonale Patienten gelten (wie weiter oben erwähnt) nur die Beiträge der UV/MV-Versicherer, welche gesamtschweizerisch vereinbart wurden.

Die Übersichtsliste für die Einforderung der Restfinanzierung in anderen Kantonen finden Sie hier.

1)      Falls die Person im EU-Wohnland gesetzlich sozialversichert ist, ist der „gemeinsamen Einrichtung“ in Solothurn Rechnung zu stellen (Adresse: Gemeinsame Einrichtung KVG, Industriestrasse 78, 4600 Olten / Telefon Nr.: 032 625 30 30). Verrechnen kann man die effektiven Behandlungskosten. Die „gemeinsame Einrichtung“ wird dann dem Patienten eine Selbstbeteiligung in Rechnung stellen, wobei bei Ausländern sich die Selbstbeteiligung nicht nach Art. 25a KVG, sondern nach Art. 103 Abs. 6 KVV richtet. 
2)      Falls die Person im EU-Wohnland nicht gesetzlich sozialversichert ist, geht die Rechnung direkt an den Patienten.

Für pflegerische Leistungen gemäss KLV 7 gelten die Tarife gemäss Tarifvertrag. Im Zusammenhang mit pflegerischen Leistungen dürfen Sie aufgrund des Tarifschutzes (Art.  44 KVG) jedoch keine zusätzlichen Leistungen verrechnen. Für hauswirtschaftliche und betreuerische Leistungen gelten die Tarife gemäss Tarifordnung, welche mit der Gemeinde vereinbart wurden.

Wir empfehlen Ihnen, das kantonale Musterformular gemäss dem Kreisscheiben der Gesundheitsdirektion vom 15.11.2010 zu verwenden. Bitte beachten Sie, dass die Gemeinde Ende Jahr wissen muss, bei welchen KlientInnen die einzelnen Leistungen erbracht worden sind, indem die neue AHV-Nummer neben den erbrachten Stunden - aufgeteilt in a - b - c Leistungen - stehen muss.

Da sind die Gemeinden und Spitex-Betriebe frei. Dies ist zu regeln zwischen der Spitex-Organisation und der betreffenden Gemeinde, am besten in der Leistungsvereinbarung. Die Gesundheitsdirektion empfiehlt eine monatliche Abrechnung.

Organisationen ohne Leistungsauftrag der öffentlichen Hand gehen bei der Verrechnung von Leistungen für die Langzeitpflege wie folgt vor:

Rechnung an Krankenkasse:
- KLV-Tarife ab 1.1.2022:
Fr. 76.90 pro Std. Abklärung/Beratung
Fr. 63.00 pro Std. Behandlungspflege
Fr. 52.60 pro Std. Grundpflege

Rechnung an Klient:
- Alle übrigen Nicht-KLV-Leistungen


Rechnung an Wohngemeinde der/des Klientin/en:
Nur für Pflegeleistungen gem. KLV:
Ab 1.1.2022 können die privaten Spitex-Organisationen ohne öffentlichen Auftrag den betreffenden Gemeinden folgende Normdefizite (gegen entsprechenden Nachweis) in Rechnung stellen:
Fr.  30.00 pro Std. Abklärung und Beratung
Fr.  28.85 pro Std. Behandlungspflege
Fr.  30.20 pro Std. Grundpflege