Krankenversicherer

Grundsätzlich ist es so, dass die Krankenversicherer gemäss KVG die Pflicht und damit auch das Recht haben, die Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit der Leistungen zu prüfen. Die Leistungserbringer sind dazu verpflichtet, den Krankenversicherern die entsprechende Auskunft zu erteilen.

Gemäss Art. 8, Abs. 5 KLV kann der Versicherer verlangen, dass ihm diejenigen Elemente der Bedarfsklärung mitgeteilt werden, welche die Leistungen nach Art. 7 Abs. 2 betreffen (also alle Pflichtleistungen wie Abklärung und Beratung, Behandlungspflege sowie Grundpflege). Zu beachten ist, dass die Abklärung der Versicherer verhältnismässig sein muss und nicht schikanös sein darf. Standardisierte Fragebogen zu jeder Leistung bzw. zu jedem Fall entsprechen nicht der Verhältnismässigkeit.

Hingegen sind spezifische Fragen, welche der Abklärung der Wirtschaftlichkeit bzw. der Zweckmässigkeit einer besonderen Situation dienen, vom Leistungserbringer zu beantworten. Dies bedeutet denn auch, dass in solchen Fällen neben dem Bedarfsplan und der Pflegeplanung z.B. auch der detaillierte Verlaufsbericht beigebracht werden muss. Keinesfalls dürfen ärztliche Berichte oder Diagnosen vom Leistungserbringer an die Versicherung geschickt oder entsprechende Auskünfte erteilt werden. Dies ist ausschliesslich Sache des zuständigen Arztes oder der Ärztin.

Grundsätzlich empfehlen wir, mit den Krankenversicherern auf konstruktive Art und Weise zusammenzuarbeiten und die notwendigen Informationen zu liefern. Dies unterstützt und beschleunigt die Abklärung und hift letztlich auch Ihren Klientinnen und Klienten, welche auf der anderen Seite auch Kundinnen und Kunden der Versicherer sind.

Für die elektronische Verrechnung mit den Krankenversicherern benötigen alle Spitexorganisationen, welche dem Administrativvertrag beigetreten sind, eine sogenannte GLN-Nummer (GLN = Global Location Number, früher EAN-Nummer). Zudem muss beim Antrag für eine ZSR-Nummer (Zentralstellenregister-Nummer, welche für die Rechnungsstellung an die Krankenversicherer notwendig ist) bei SASIS AG, Luzern (Tochtergesellschaft von santésuisse), die GLN-Nummer vorhanden sein, bzw. beim Gesuch angegeben werden. Das Merkblatt zur GLN-Nummer finden Sie hier.

Es kommt vor, dass eine Klientin oder ein Klient mit dem Entscheid der Krankenkasse nicht einverstanden ist. Was kann er oder sie tun?

Eine Erklärung verlangen
Die Versicherer haben eine gesetzliche Auskunftspflicht

Beratungsstelle
Man kann sich an eine Beratungsstelle wenden (z.B. SPO Patientenschutz, Unabhängige Beschwerdestelle für das Alter)

Schriftliche beschwerdefähige Verfügung
Man kann aber auch eine schriftliche Verfügung verlangen. In dieser Verfügung muss die Krankenkasse ihren Entscheid begründen und auf die Rechtsmittel hinweisen. Wenn der Klient/die Klientin mit der Verfügung nicht einverstanden ist, muss er/sie schriftlich

Einsprache
erheben, und zwar innerhalb von 30 Tagen. Die Krankenkasse muss darauf einen Einspracheentscheid schreiben mit Begründung und Hinweis auf die weiteren Rechtsmittel.

Wenn der Klient/die Klientin mit dem Einspracheentscheid der Kasse nicht einverstanden ist, kann er/sie eine schriftliche Beschwerde beim kantonalen Versicherungsgericht einreichen. Beschwerden beim Versicherungsgericht können nur eingereicht werden, wenn vorher Einsprache gegen den Entscheid der Krankenkasse erhoben worden ist.

Wenn der Klient/die Klientin mit dem Urteil des kantonalen Versicherungsgerichts nicht einverstanden ist, kann er/sie innert 30 Tagen
eine Beschwerde beim Eidgenössischen Versicherungsgericht (EVG), Luzern einreichen. Dessen Entscheid ist endgültig.