Pflegefinanzierung: Akut- und Übergangspflege (AÜP)

Gemäss Gesetzgebung wird die AÜP analog der Spitalfinanzierung finanziert, d.h. der Kanton bzw. die öffentliche Hand bezahlt mindestens 55% der Pflegekosten und die Krankenversicherer höchstens 45%.

Die AÜP wurde zwischen den Leistungserbringern und den Krankenversicherern auf kantonaler Ebene ausgehandelt, also zwischen dem Spitex Verband Kanton Zürich und tarifsuisse ag sowie Helsana/Sanitas/KPT andererseits.

Die Abgeltung der Leistungen erfolgt in drei Stufen gemäss KLV Art. 7 Abs. 2 lit. a-c:

Abklärung und Beratung: Fr. 54.55 pro Std. (Anteil Krankenversicherer)

Behandlungspflege: Fr. 53.65 pro Std. (Anteil Krankenversicherer)

Grundpflege: Fr. 47.50 pro Std. (Anteil Krankenversicherer)

Die Abrechnung der erbrachten Dienstleistungen erfolgt im System des Tiers payant (Abrechnung an Versicherer) für die ersten 10 Minuten, danach in 5-Minuten-Schritten. Die ersten 10 Minuten dürfen einmal pro Einsatz/Tag und Patient verrechnet werden.

Nein. Gemäss gesetzlicher Regelung darf den LeistungsbezügerInnen keine Kostenbeteiligung (Patientenbeteiligung) verrechnet werden. Dies gilt nur für die Langzeitpflege.

Hingegen bringen die Krankenversicherer den gesetzlichen Selbstbehalt und die Franchise auch für AÜP in Abzug.

Für die AÜP wird eine separate ZSR-Nummer verlangt. Zudem muss der Gesundheitsdirektion ein AÜP-Konzept vorgelegt werden.

Gemäss Pflegegesetz des Kantons Zürich können grundsätzlich alle Leistungserbringer (Spitex, Pflegeheim und freiberufliche Pflegefachpersonen) AÜP erbringen, wenn sie über eine kantonale Betriebsbewilligung sowie eine Zulassung von santésuisse verfügen.

Gemäss Gesetzgebung darf AÜP nur nach einem Spitalaufenthalt für maximal 14 Tage und ausschliesslich durch einen Spitalarzt oder eine Spitalärztin verordnet werden. Der Spitex Verband Schweiz hat zusammen mit santésuisse ein Übergangs-Meldeformular entwickelt, welches die Definition sowie die Kriterien für AÜP beinhaltet. Das Formular wurde Anfang 2011 allen Spitex-Organisationen und allen Akutspitälern im Kanton Zürich zur weiteren Verwendung zur Verfügung gestellt.

Das Übergangs-Meldeformular ist auch im 2018 anzuwenden. Die schweizerische Verhandlungsdelegation möchte zur Zeit nicht über eine Anpassung des Formulars verhandeln. Eine Überarbeitung ist jedoch geplant.

Die Spitex-Organisationen füllen wie bisher den rechten Teil der bisherigen ärztlichen Verordnung aus und legen diese dem obigen Übergangs-Meldeformular bei. Der linke Teil des Formulars bleibt leer und muss nicht vom Arzt unterzeichnet werden. Dieses Prozedere gilt solange, bis die neuen gesamtschweizerischen Formulare vorliegen.

Im Rahmen der AÜP müssen auch Nachteinsätze möglich sein. Es ist nicht die Meinung, dass eine 24h-Rund-um-die-Uhr-Pflege gewährleistet werden muss, sondern punktuelle Einsätze während 24h, also z.B. Kontrolle einer Infusion 5-6x über den ganzen Tag/Nacht verteilt.

Die AÜP wurde im Rahmen der neuen Pflegefinanzierung in Art. 25a des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) geregelt. Demnach gilt dies für Leistungen nach KVG. Diese "Leistungskategorie" ist in anderen Sozialversicherungsgesetzen (z.B. UVG) bislang nicht vorgesehen. Verunfallte, die über das KVG versichert sind, unterliegen dem KVG. Entsprechend kommt Art. 25a KVG und die Regelung zur AÜP zur Anwendung. Das bedeutet, dass das KVG AÜP-Leistungen auch im Falle eines Unfalles abdeckt, sofern die versicherte Person diese Leistung bei der Krankenversicherung und nicht separat bei einer spezifischen Unfallversicherung (in der Regel via Arbeitgeber) versichern liess.